Helicobacter pylori en agua potable ¿Es la ruta de la infección?

Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria Gram negativa, microaerofílica, que infecta el estómago humano desde 100 000 años. Fue visto inicialmente en 1893; sin embargo, se aisló y cultivó por primera vez en 1983, por Marshall y Warren. Por su hallazgo, estos científicos australianos recibieron el premio Nobel de Medicina en 2005. Afecta 60% de la población mundial, con prevalencia variable dependiendo de las condiciones sanitarias de cada país, siendo más alta en África (79.1%), América Latina (63.4%) y Asia (54.7%), en contraste con prevalencia más baja en Norte América (37.1%) y Oceanía (24.1%). En todos los infectados produce gastritis crónica, actualmente es definida como una enfermedad infecciosa. De todos los infectados, sólo 20% presentarán una entidad clínica que incluye ulceras pépticas (15-17%), linfoma MALT gástrico (1/100 000) y cáncer gástrico (CG) (1-3%). Este microorganismo explica 90% de los CG, equivalente a aproximadamente a 750 000 casos nuevos cada año.

Aunque el CG es una entidad multifactorial que además de H. pylori, requiere el concurso de factores genéticos del huésped, medioambientales y otros (7). Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría de los infectados no presentará cáncer, H. pylori es considerado una causa necesaria, pero no suficiente. En 1994, la OMS lo declaró un carcinógeno tipo I (definido), calificación que fue ratificada en 2010. Otras enfermedades relacionadas con H. pylori son anemia ferropénica, anemia por deficiencia de vitamina B12 y trombocitopenia inmune. Por las consecuencias de esta importante infección, el concepto universal actual, es que todo H. pylori encontrado, debe ser eliminado. Sin embargo, hay gran dificultad para eliminarlo, porque los esquemas de erradicación actualmente tienen menor eficacia por la alta resistencia del microorganismo a los antibióticos, especialmente claritromicina. Por esta progresiva resistencia mundial a la claritromicina, en febrero de 2017, la OMS incluyó a H. pylori en la lista de los 16 microorganismos que amenazan a la humanidad y que ameritan de manera urgente medidas para controlarlos. La infección se adquiere en el ambiente intrafamiliar, fundamentalmente en los primeros cinco años de vida, probablemente por la inmadurez de la secreción de ácido gástrico. Aunque la ruta específica de transmisión no se ha establecido con exactitud, siendo todavía motivo de intensa investigación y debate. Las posibles vías no excluyentes pueden ser oral-oral, fecal-oral o gastro-oral. Otras fuentes de transmisión consideradas son los alimentos y el agua contaminada.

El agua como reservorio se ha sugerido desde 1991 cuando se observó que los niños peruanos que consumían agua no tratada, tenían mayor prevalencia de H. pylori. Hallazgos similares se encontraron en Alemania y otros países. Al contacto con el agua, H. pylori se convierte en formas cocoides metabólicamente inactivas, con mínima síntesis de DNA y RNA. Se han documentado tres tipos de estas formas cocoides: estructuras muertas, formas viables cultivables y viables pero no cultivables (VBNC). La evidencia de la presencia de H. pylori en el agua, proviene de dos tipos de estudios: estudios epidemiológicos y los que demuestran su DNA o lo han cultivado en las aguas estudiadas. En este número de la revista, Claudia María Cuervo y Ángela María Gaviria, publican un interesante estudio, en el cual investigaron la presencia de H. pylori en el agua del grifo de 194 colegios de Medellín. El microorganismo fue identificado por cultivo en 11.2% y su DNA por PCR en 2.1% de las muestras. Llama la atención que el cultivo tuviera más rendimiento que la PCR, aunque una explicación pudiera ser que componentes de las biopelículas actuaran como inhibidores de la PCR. El hallazgo de estas investigadoras es muy importante para nuestro país. Sin embargo, encontrar H. pylori en el agua, no prueba que sea una fuente de infección para las personas que la consumen.

La hipótesis con respecto a la detección y transmisión de formas viables de H. pylori a través del agua, ha sido recientemente controvertida. Encontrar DNA en el agua no es infrecuente. Numerosos estudios han aislado y cultivado H. pylori de aguas negras y de agua potable (25-28) e incluso de agua mineral. En un reciente estudio experimental se demostró la capacidad infectante de H. pylori al ingerir el agua que lo contiene. No obstante esa demostración, deben hacerse algunas consideraciones. Las dosis utilizadas de H. pylori (109 UFC/L), son mucho más altas que las concentraciones del microorganismo en el agua y por lo tanto no reflejan las condiciones del medio ambiente, además el agua utilizada, fue esterilizada y como tal podría estar desprovista de sustancias inhibidoras del crecimiento de H. pylori que podrían existir en el agua original. La dosis infectante estimada para el ser humano es 104 – 1010 UFC/L y habría que determinar la concentración bacteriana en el agua estimar su potencial infeccioso. Haber encontrado H. pylori en el agua de los colegios de Medellín, la ciudad más desarrollada de Colombia, al igual que en otros lugares del mundo, es un hallazgo inicial, que debe ser complementado con la demostración de que el agua que tiene el microorganismo, puede infectar a las personas que la consumen.

Las condiciones y medios de cultivo especiales, que permitieron el crecimiento y recuperación de H. pylori en algunas muestras de agua de Medellín, no significa necesariamente que un H. pylori viable proveniente del agua, sea capaz de colonizar el estómago. Tendrá que vencer un pH diferente, otras secreciones, bilis e incluso la microbiota normal, que puede competir con él. Hace dos décadas el doctor Pelayo Correa y su grupo, encontraron que en localidad rural de Nariño, la infección por H. pylori se iniciaba a los dos años de edad (53%) y aumentaba progresivamente hasta 87% a los 9 años. Las vías de transmisión encontradas con significancia estadística fueron: el número de personas que habitaban los hogares, especialmente el número de niños, bañarse en ríos, riachuelos o piscinas, tomar agua de los riachuelos y consumir vegetales crudos. En esa investigación colombiana no se encontró que ningún único modo de transmisión fue más prevalente. Los autores concluyeron que eran múltiples las vías de contagio, similar a lo que se sigue considerando en la actualidad. Diversos estudios han encontrado evidencia de la transmisión intrafamiliar de la infección, fundamentalmente de la madre. Consideramos que el hallazgo de estas excelentes investigadoras antioqueñas, es un importante dato para el país. Sin embargo, es necesario continuar los estudios pertinentes para demostrar la causalidad: “H. pylori en el agua de los grifos-infección en los consumidores”. Por el momento se dispone de la plausibilidad biológica y hacia el futuro se tendrá que recorrer el camino de la causalidad con los criterios de Bradford Hill, que incluyen temporalidad, fuerza de la asociación, consistencia, gradiente biológico, analogía, etc.

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